Form Permohonan Informasi

1. Data Pemohon

Nama lengkap

NIK

16 digit sesuai KTP.

Nomor registrasi dan kabar perkembangan permohonan dikirim ke email ini. Juga dipakai untuk cek status.

Nomor telepon / WA

Pekerjaan

Upload KTP

JPG, PNG, atau PDF, maks 2 MB.

Alamat lengkap

2. Rincian Permohonan

Rincian informasi yang dibutuhkan

Tujuan penggunaan informasi

Cara memperoleh informasi

Melihat / membaca / mendengarkan / mencatat

Mendapatkan salinan (hardcopy/softcopy)

Cara mendapatkan salinan

Wajib jika memilih "Mendapatkan salinan".

Saya menyatakan data yang saya isi benar dan informasi akan digunakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

NIK, alamat, telepon, dan file KTP hanya dapat dilihat petugas PPID dan tidak ditampilkan di website.