Form Pengajuan Keberatan

Sebelum mengajukan: keberatan diajukan paling lambat 30 hari kerja sejak alasan keberatan ditemukan. Pastikan Anda pernah mengajukan permohonan informasi atau mengalami salah satu alasan di bawah.

1. Data Pemohon

Nama lengkap

NIK

Bukti pengajuan dan tanggapan keberatan dikirim ke email ini.

Nomor telepon / WA

Alamat lengkap

2. Keberatan

Nomor registrasi permohonan (jika ada)

Isi dengan nomor permohonan yang Anda keberatan. Email di atas harus sama dengan email saat permohonan.

Alasan keberatan

a. Permohonan informasi ditolak berdasarkan alasan pengecualian

b. Informasi berkala tidak disediakan

c. Permintaan informasi tidak ditanggapi

d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. Permintaan informasi tidak dipenuhi

f. Pengenaan biaya yang tidak wajar

g. Penyampaian informasi melebihi waktu yang diatur

Kasus posisi

Uraikan kronologi singkat: kapan permohonan diajukan, tanggapan yang diterima, dan mengapa Anda keberatan.

Saya menyatakan data dan keterangan yang saya sampaikan benar.